年 月 日
工程名称
施工单位
起止井号
号井段至 号井段，带 号井
管 径
φ 毫米 管
接口作法
试验日期
试验次数
第 次共试 次
试验水头
高于上游管顶 米
允许漏水量
立方米/24小时/公里
试验结果
1．全长 米，经 小时共渗水 立方米
2．折合 立方米/小时/公里
目测渗漏情况
鉴定意见
参加单位
和参加人
建设单位
管理单位
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