年   月    日     气温：       气候：

建设单位名称：

单位工程名称：

浇筑部位及结构名称（标明轴线和标高）：

混凝土数量：

混凝土强度等级：

混凝土配合比设计报告单编号：                     混凝土配合比：

混凝土捣实方法：

试件数量、编号及试压结果：

拆摸日期：

 注：试验结果栏中应证明试验报告编号和试验龄期。