编 号：
工程名称
致 监理单位
兹申报 年 月份完成的工作量 ，请予以核定。
附件：月完成工作量统计报表
项目负责人（签字）： 承包单位： 日期：
经审核，以下项目工作量有差异，应以核定工作量为准。本月度应付工程进度款为：承包单位申报数（ ）+监理单位核定差别数（ ）
=本月应付进度款数（ ）
统计表
序 号
项目名称
单位
申 报 表
核 定 表
数量
单价（元）
合价（元）
数量
单价（元）
合价（元）
合 计
监理工程师（签字）： 监理单位： 日期：
总监理工程师（签字）： 日期：
本表由承包单位填报，一式三份，监理单位审核后，监理单位、建设单位、承包单位各存一份。
