致：                                          （承包单位）

   根据施工合同条款____________     条的规定，你方提出的__________________________费用索赔申请（第____ 号），索赔（大写）_____________，经我方审核评估：

□ 不同意此项索赔。

□ 同意此项索赔，金额为（大写）___________________。

   同意/不同意索赔的理由：

   索赔金额的计算：

                                                项目监理机构_________________

                                                总监理工程师_________________

                                                    日   期_________________