合同号： 编 号：
项目名称： 施工段起讫桩号：
路线名称： 施工日期：
承包单位：
检测横断面
桩 号
检查断面宽度
（m）
模板高度（板厚度）（cm）
备 注
左
中
右
左：指距左侧模板 80cm-100cm处为测点。
右：指距右侧模板80cm-100cm处为测点。
中：指两侧模板的中线为测点
检测： 检测日期： 年 月 日
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