工程名称 单位工程 墩（台）号
保证项目
项 目
质 量 情 况
1
混凝土用水泥、水、骨科、外加剂等原材料必须符合设计和规范要求，按规定进行检验，选定最佳配合比
2
混凝土配合比必须符合规范规定，强度必须符合设计要求，并且根据设计要求进行各项试验
3
混凝土按规定厚度分层浇捣，必须表面平整，内部密实不得有蜂窝、麻面、露筋、空洞等现象
4
混凝土浇筑后要及时地按规范要求进行养生
实测项目
允许偏差
（mm）
实测偏差值（mm）
应检点数
合格点数
合格率(%)
5
6
7
8
9
10
平面尺寸
长
±30
宽
顶面高程
±20
轴线偏位
15
检查结果
实测 点，其中合格 点，平均合格率 %
评定等级
质量情况
交方班组长：
接方班组长：
质检员：
核定意见
监理：
施工单位 技术负责人
年 月 日
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