验收日期：年 月 日
工地
名称
机械
编号
操作人
验 收 内 容
序号
验收部位
存 在 问 题
处理结果
1
安装情况
2
润滑情况
3
电器方面
4
防护装置
5
地锚地轮
6
滚杠情况
7
信号及标志
8
缆 风 绳
9
超高跟位
10
井架安全门
11
进料口防护门
12
避雷装置
验收结论
工长： 安全员： 班长： 机工：
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