中学生健康档案表怎样填（个人健康档案表）

个人健康档案表

姓名: 性别: 男 □ 女 □ 年龄: 体温：住址: 工作岗位:联系方式: 身份证号:1.近14天是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区: 是□ 否□2.近14天是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友: 是□ 否□如果是,请填写具体时间: 3.近14天是否接触过可疑病例及发热病人:是□ 否□4.近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是□ 否□5.近14天您本人是否有如下症状:发热□ 咳嗽□ 寒战□ 咳痰□ 鼻塞□ 流涕□ 咽痛□头痛□ 乏力□ 肌肉酸痛□ 关节酸痛□ 气促呼吸困难□胸闷□ 结膜充血□ 恶心□ 呕吐□ 腹泻□ 腹痛□本人郑重承诺:如实填写上述内容,自觉履行疫情防控的法律法规义务,承担相应的法律法规责任。如有隐瞒，愿承担一切责任。填表人(签字): 填写日期: 年 月 日请在对应的□打“√”.须本人亲自签名。体温一栏填写填表时体温。4.本表请交办公室收集汇总。